Vul onderstaand formulier in en wij helpen u verder.
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Email
Polisnummer
Schade datum
Beschrijf wat er is voorgevallen
Bent u elders verzekerd? ja nee
Maatschappij
Aankoopdatum
Aanschafprijs
Herstelbaar ja nee
Kosten van het herstellen?
Naam ondertekenaar
Datum ondertekening
Ik heb alles naar waarheid ingevuld Ja Nee
Vul deze tekst hieronder in: