Vul onderstaand formulier in en wij helpen u verder.
Naam
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Email
Polisnummer
Schade datum
Beschrijf wat er is voorgevallen
Bent u elders verzekerd? janee
Maatschappij
Aankoopdatum
Aanschafprijs
Herstelbaar janee
Kosten van het herstellen?
Naam ondertekenaar
Datum ondertekening
Ik heb alles naar waarheid ingevuld JaNee
Vul deze tekst hieronder in: